腋臭治疗的难点方法和注意事项
腋臭俗称狐臭，主要症状是腋窝等褶皱部位散发难闻气味，影响患者的社会生活，严重者可以导致患者心理障碍。
1 腋臭治疗的难点
腋臭诊治有几个瓶颈，致使当今尚没有一种非常令人满意的治疗方法。**个困难是病情轻重和疗效评判缺乏客观指标。难闻气息是一种主观症状，与患者的心理状态密切相关。为了相对客观评价患者病情的轻重和疗效，笔者建议借助旁观者进行评判。例如在判断是否有治疗适应证时要详细询问患者周围的亲人及同学、同事或朋友是否能闻到味道。一般讲，评判者与患者关系越疏远越客观。评判疗效时还要尽量将条件标准化，诸如要求患者处于相同状态下评判腋臭轻重。第二个困难是腋臭成因复杂，影响味道的关键点也比较多，这就使得每种治疗方法都存在局限性。目前认为腋臭与以下几个因素相关：①腋窝皮肤表面的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌及棒状杆菌作用于无菌无味的顶泌汗腺分泌物，产生难闻气息，研究证实类白喉杆菌产生的酶在腋臭气味形成中发挥重要调控作用[1]；②腋臭患者顶泌汗腺细胞核二氢睾酮的浓度高于睾酮，且腋臭患者顶泌汗腺细胞核内雄激素和细胞浆性激素受体水平比正常人群高[2-3]；③顶泌汗腺中5α- 还原酶活性较高，顶泌汗腺是**表达5α- 还原酶I 型mRNA 的组织，而5α- 还原酶I 型在雄激素的代谢中起主要作用。第三个困难是鉴于顶泌汗腺在皮肤中的分布位置，很难兼顾疗效和避免创伤[4]。
2 腋臭治疗的方法
2.1 **治疗：**治疗主要指**物治疗。机制是：①收敛干燥，避免汗液过多；②抑菌杀菌，减少微生物作用；③气味遮掩，用浓烈芳香掩盖腋臭气息。**物治疗多为对症治疗，疗效有限且持续时间短。本文讨论是皮肤外科治疗，故此不再对**物治疗进行赘述。
2.2 微创治疗：从宏观意义上讲，微创治疗与有创治疗都属于皮肤外科治疗，它们的作用机制几乎都是破坏顶泌汗腺。从腋臭病因不难看出，几乎内在病因都与顶泌汗腺相关：顶泌汗腺分泌物被细菌分解，顶泌汗腺细胞性激素及性激素受体含量异常，顶泌汗腺中5α- 还原酶活性较高。所以破坏顶泌汗腺被认为是腋臭**的关键。
顶泌汗腺位于真皮中层到皮下组织层。组织学研究显示腋臭患者腋窝处的顶泌汗腺与正常人相比数量多、位置深、直径大。腋臭患者顶泌汗腺的上述特征揭示了腋臭治疗的难点。顶泌汗腺多、大、深使其不易除净，而且去除顶泌汗腺易发生瘢痕等并发症。顶泌汗腺开口于毛囊，属于构成毛囊单位的组织结构之一。由于顶泌汗腺不可见，所以毛发就成为腋臭治疗的标靶，通常认为腋毛区就是顶泌汗腺密集分布的地方，很多治疗方法针对毛干破坏毛囊，从而间接破坏顶泌汗腺。在评判疗效时也把毛发脱落情况作为客观指标。腋臭的微创治疗主要包括电解或电灼，微波与射频治疗，激光治疗和肉毒杆菌毒素注射。
2.2.1 电解或电灼治疗：原理是将金属针沿毛发生长方向刺入毛囊，然后应用热效应损伤毛囊，进而破坏顶泌汗腺。该方法简便易行，损伤小，所需设备相对便宜。其缺点在于：①费时费力，需要一个个毛囊插入，在每个毛囊中还需停留一段时间；②刺入皮内不易恰当掌握深浅，致使有时疗效不佳，有时治疗过度产生增生性瘢痕。
2.2.2 微波与射频治疗：是利用热效应破坏毛囊，标靶是腋窝毛发密集区域。虽然该技术操作很方便，但是同样存在治疗深浅度不易掌握的缺点，治疗面积过大过深，较易出现并发症；治疗范围过于局限，疗效又大打折扣。另外微波治疗不像电解电灼那样有针对性，对毛囊周围正常组织损伤也比较大，有时治疗局部炎症反应较重。
2.2.3 激光治疗：是一种笼统的称谓，激光种类繁多，而且新技术层出不穷。CO2 激光是热效应激光，应用于腋臭治疗相对副作用较大。还有人采用脱毛激光治疗腋臭，理论依据是顶泌汗腺与毛囊共同构成一个单元，当毛囊被激光选择性破坏时，顶泌汗腺也会受到破坏。事实证明该方法有一定疗效，但是往往治疗不**。
近年有文献报道局部注射肉毒杆菌毒素治疗腋臭。众所周知肉毒杆菌毒素能够抑制神经肌肉接点突触前膜乙酰胆碱的释放。研究显示顶泌汗腺、小汗腺等能够被胆碱能**物刺激分泌，所以推测肉毒杆菌毒素通过抑制胆碱能作用可以抑制顶泌汗腺等腺体的分泌。临床实验证实了这个假说，相关病例报道也屡屡出现在学术期刊上。虽然目前相关病例数还不是很多，其疗效也只能维持较短时间，但是这种治疗方法具有很多优势，比如简便易行，创伤小，特别适合于外阴部位异味的治疗，显然很多腋臭的手术方法不适用于外阴部位[5]。
2.3 有创治疗：手术破坏局部顶泌汗腺被认为是目前治疗腋臭****的方法，主要体现在异味消除**，疗效维持时间长。然而手术不可避免存在创伤大、并发症多的弊端，所以术式不断改进，以提、减少并发症发生。
2.3.1 传统术式：**初腋臭手术的治疗方法是在腋毛区实施较大的梭形切除。这种术式**严重的问题是手术原发缺损张力大、伤口易开裂、易形成挛缩性瘢痕，严重者能够**影响患者肩部功能。目前已经很少采用这种手术方法。
2.3.2 搔刮术式：为了减少伤口张力，于是有人探索切开皮肤（不切除皮肤），通过切口在腋毛区范围内充分皮下游离，然后从皮肤底面刮除皮下组织，甚至部分真皮深部组织，一般说来所刮皮肤呈现出紫红色就治疗到位了。这种方法目前还在广泛使用，只是切口设计和搔刮工具被不断改进。因为切口越长越易形成**瘢痕，故此切口长度越来越小，甚至减少到1cm，也就是所谓的微小切口术式。今天切口的形状有直线形、S 形、W 形等，主要目的是改变切口张力方向，减少瘢痕形成。就切口位置而言，有的被放置在腋毛区中央，有的被放置在腋毛区上缘或下缘。总之各种切口设计各有利弊。搔刮所使用的器具，如刮匙等，也不断被改进，越来越方便顺手[6]。值得一提的是中国皮肤外科奠基人之一王高嵩曾自己设计了一整套腋臭搔刮工具，至今还在被使用。搔刮术式不可避免存在一些局限性。比如搔刮是在不可视的条件下进行，故而存在刮除不干净或搔刮过度造成皮瓣坏死的可能性。另外观察不到的出血也会增加术后血肿形成和继发感染的几率。
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